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Dispense de prélèvement forfaitaire — l'attestation à remettre avant le 30 novembre

Quand une société verse des dividendes ou qu'un placement produit des intérêts, un prélèvement forfaitaire non libératoire de 12,8 % est retenu À LA SOURCE, en acompte de l'impôt sur le revenu. Un contribuable dont le revenu fiscal de référence est sous les seuils peut en être DISPENSÉ — il ne paie pas moins d'impôt, il évite une avance de trésorerie qui ne lui sera restituée que l'année suivante. La dispense s'obtient par une ATTESTATION SUR L'HONNEUR remise à l'établissement financier AVANT LE 30 NOVEMBRE de l'année précédant celle du paiement des revenus. Les seuils de revenu fiscal de référence de l'année N-2 sont au nombre de QUATRE, et il faut prendre le bon : 25 000 € pour une personne seule et 50 000 € pour un couple (mariage ou PACS) s'agissant des INTÉRÊTS ; 50 000 € pour une personne seule et 75 000 € pour un couple s'agissant des DIVIDENDES. Deux avertissements que la source pose expressément : la dispense ne concerne PAS les prélèvements sociaux, qui restent dus ; et pour les produits des contrats d'assurance-vie et la sortie en capital d'un plan d'épargne retraite, la demande peut être formulée au plus tard à l'encaissement des revenus. Le texte de l'attestation n'est pas à inventer : l'administration en publie le modèle au BOFiP, dans deux versions selon qu'il s'agit d'intérêts (article 125 A du CGI) ou de dividendes (article 117 quater).

À jour pour 2026 — vérifié le 12 septembre 2026Démarche officielle, sans impriméGuide : environ 10 min

Échéances

Avant le 30 novembre — la date qui commande tout
La demande doit être formulée auprès de l'établissement financier par la remise d'une attestation sur l'honneur AVANT LE 30 NOVEMBRE de l'année précédant celle du paiement des revenus. Passée cette date, le prélèvement est opéré et la restitution n'interviendra qu'au moment de la liquidation de l'impôt.
Assurance-vie et PER — au plus tard à l'encaissement
Pour les produits issus des contrats d'assurance-vie et de la sortie en capital d'un plan d'épargne retraite, la demande de dispense peut être formulée au plus tard à l'encaissement des revenus.
L'année de référence est N-2
C'est le revenu fiscal de référence du foyer fiscal figurant sur l'avis d'imposition établi au titre des revenus de l'AVANT-DERNIÈRE ANNÉE précédant le paiement des revenus qui se compare aux seuils.
La demande est annuelle
L'attestation vaut pour les revenus payés l'année suivante : la condition se vérifie chaque année sur un nouvel avis d'imposition.

Pièces à préparer

  • Votre avis d'imposition établi au titre des revenus de l'avant-dernière année précédant le paiement
  • Le revenu fiscal de référence de votre FOYER fiscal, lu sur cet avis
  • La nature des revenus attendus : intérêts (article 125 A du CGI) ou dividendes (article 117 quater du CGI)
  • Votre situation de famille : célibataire, divorcé ou veuf, ou imposition commune (mariage ou PACS)
  • Le modèle de demande publié au BOFiP (BOI-LETTRE-000214), dans la version correspondant à l'article visé
  • Vos nom, prénom et adresse
  • Le lieu, la date et votre signature
  • Les coordonnées de l'établissement financier destinataire — pas celles du service des impôts
Voir la démarche sur le site officiel

Aucun imprimé n'est associé à cette démarche : le lien mène à la page officielle qui la décrit.

Ce que cette fiche vous donne

Le guide ci-dessus et le lien vers le site officiel. ActioFin ne produit aucun document pour cette fiche : ce que vous remplissez ou déposez se fait sur le support officiel.

Qui est concerné

  • Le dirigeant de SARL, de SAS ou d'EURL à l'IS qui se verse des DIVIDENDES et dont le revenu fiscal de référence N-2 est inférieur à 50 000 € (personne seule) ou 75 000 € (couple marié ou pacsé)
  • Le titulaire de placements à revenu fixe percevant des INTÉRÊTS, dont le revenu fiscal de référence N-2 est inférieur à 25 000 € (personne seule) ou 50 000 € (couple marié ou pacsé)
  • L'associé qui a laissé une avance en compte courant rémunérée à sa société : les intérêts qu'il perçoit relèvent des seuils « intérêts », les plus bas des quatre
  • Les détenteurs de contrats d'assurance-vie et de plans d'épargne retraite, pour lesquels la demande peut être formulée plus tard — au plus tard à l'encaissement des revenus
  • Le couple marié ou pacsé, qui relève d'un seuil propre : la dispense se juge au niveau du FOYER FISCAL, pas de la personne
  • NE sont PAS dispensés, même avec l'attestation : les PRÉLÈVEMENTS SOCIAUX — la source le note expressément
  • N'ont PAS droit à la dispense les contribuables dont le revenu fiscal de référence N-2 atteint ou dépasse le seuil applicable à la catégorie de revenus concernée

Exemple concret

Exemple : un gérant de SARL, 40 000 € de revenu fiscal de référence, et 15 000 € de dividendes

Sophie est gérante majoritaire d'une SARL à l'IS. En novembre, elle prévoit de se faire verser 15 000 € de dividendes au printemps suivant. Son avis d'imposition établi au titre des revenus de l'avant-dernière année précédant ce paiement porte un revenu fiscal de référence de 40 000 € pour son foyer, et elle est célibataire. Elle prend donc le seuil des DIVIDENDES pour une personne seule : 50 000 €. Son revenu fiscal de référence lui étant inférieur, elle peut demander la dispense. Attention au seuil qu'elle NE prend PAS : celui de 25 000 €, qui est le seuil des INTÉRÊTS pour une personne seule — les quatre montants ne sont pas interchangeables, et c'est la catégorie du revenu attendu qui désigne le bon. Sophie rédige l'attestation sur le modèle publié par l'administration au BOFiP, dans sa version « article 117 quater » puisqu'il s'agit de revenus distribués : « Je soussigné[e]…, demeurant…, demande à être dispensé[e] du prélèvement prévu au I de l'article 117 quater du CGI et atteste sur l'honneur que le revenu fiscal de référence de mon foyer fiscal figurant sur mon avis d'imposition établi au titre des revenus de l'avant-dernière année précédant le paiement des revenus distribués mentionnés au I de l'article précité est inférieur à 50 000 € », suivi du lieu, de la date et de sa signature. Elle la remet à l'établissement financier AVANT LE 30 NOVEMBRE. Au versement, les 12,8 % de prélèvement forfaitaire non libératoire ne seront pas retenus — soit 1 920 € d'avance de trésorerie évitée sur 15 000 €. En revanche, les PRÉLÈVEMENTS SOCIAUX restent dus : la dispense ne les concerne pas. Et les dividendes resteront à déclarer et à imposer normalement l'année suivante : la dispense décale une avance, elle n'efface pas l'impôt.

Comment remplir, étape par étape

  1. Identifiez la NATURE des revenus attendus : intérêts (produits de placement à revenu fixe) ou dividendes (revenus distribués). Les seuils diffèrent du simple au double selon la catégorie.
  2. Prenez votre avis d'imposition établi au titre des revenus de l'AVANT-DERNIÈRE ANNÉE précédant le paiement des revenus, et relevez-y le revenu fiscal de référence de votre FOYER fiscal.
  3. Comparez-le au seuil applicable : pour les INTÉRÊTS, 25 000 € (personne seule) ou 50 000 € (couple marié ou pacsé) ; pour les DIVIDENDES, 50 000 € (personne seule) ou 75 000 € (couple marié ou pacsé).
  4. Si votre revenu fiscal de référence est INFÉRIEUR au seuil, rédigez l'attestation sur l'honneur en reprenant le modèle publié par l'administration au BOFiP.
  5. Choisissez la bonne version du modèle : celle de l'article 125 A du CGI pour les produits de placements à revenu fixe et gains assimilés, celle de l'article 117 quater du CGI pour les revenus distribués.
  6. Indiquez vos nom et prénom après « Je soussigné », puis votre adresse après « demeurant ».
  7. Reprenez la formule de demande et d'attestation sur l'honneur du modèle, en y portant le seuil qui correspond à votre situation de famille.
  8. Portez le lieu et la date, puis signez : le modèle se termine par « À …, le … (Date et signature) ».
  9. Remettez l'attestation à votre ÉTABLISSEMENT FINANCIER — c'est lui qui opère le prélèvement, et c'est donc à lui que la demande est adressée, pas au service des impôts.
  10. Remettez-la AVANT LE 30 NOVEMBRE de l'année précédant celle du paiement des revenus — ou, pour les produits d'assurance-vie et la sortie en capital d'un PER, au plus tard à l'encaissement.
  11. Refaites la démarche chaque année : la condition se vérifie sur un nouvel avis d'imposition.

Le formulaire, poste par poste

« Je soussigné… »
Vos nom et prénom. Le modèle du BOFiP ouvre par cette mention, suivie d'une ligne de points.
« demeurant… »
Votre adresse. C'est la seule autre donnée d'identification exigée par le modèle.
Le prélèvement visé : I de l'article 125 A du CGI
Version du modèle à utiliser pour les produits de placements à revenu fixe et gains assimilés — les intérêts. Seuils : 25 000 € pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs ; 50 000 € pour les contribuables soumis à imposition commune.
Le prélèvement visé : I de l'article 117 quater du CGI
Version du modèle à utiliser pour les revenus distribués — les dividendes. Seuils : 50 000 € pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs ; 75 000 € pour les contribuables soumis à imposition commune.
Le revenu fiscal de référence attesté
Celui « de mon foyer fiscal figurant sur mon avis d'imposition établi au titre des revenus de l'avant-dernière année précédant le paiement » des produits ou des revenus concernés. C'est donc une donnée lue sur un avis, pas une estimation.
« À …, le … (Date et signature) »
Le modèle se clôt par le lieu, la date et la signature : une attestation sur l'honneur non datée ou non signée n'en est pas une.
Destinataire
L'établissement financier, par remise de l'attestation. C'est lui qui applique ou n'applique pas le prélèvement à la source.

Bon à savoir

  • La dispense ne réduit pas l'impôt : elle évite une AVANCE. Le prélèvement forfaitaire non libératoire de 12,8 % est un acompte d'impôt sur le revenu ; sans dispense, il est retenu puis imputé, et le trop-perçu restitué plus tard.
  • Il y a QUATRE seuils, pas un : la catégorie de revenu (intérêts ou dividendes) et la situation de famille (seul ou couple marié ou pacsé) se croisent. Le seuil des dividendes pour une personne seule (50 000 €) est le même nombre que celui des intérêts pour un couple — les confondre est facile et coûteux.
  • La dispense ne concerne PAS les prélèvements sociaux : la page officielle le souligne. Ils sont retenus quoi qu'il arrive.
  • Le couple s'entend du mariage ou du PACS : ce sont les deux situations que la source nomme pour le seuil de couple.
  • Le modèle de lettre est publié par l'administration elle-même au Bulletin officiel des finances publiques (BOI-LETTRE-000214) : il n'y a pas à en inventer la rédaction.
  • Pour les contrats d'assurance-vie et la sortie en capital d'un plan d'épargne retraite, l'échéance est plus souple : la demande peut être formulée au plus tard à l'encaissement des revenus.
  • L'attestation se remet à l'établissement financier, pas à l'administration fiscale : c'est le payeur des revenus qui opère le prélèvement.
  • Pour un dirigeant, la démarche se prépare en NOVEMBRE de l'année précédente — c'est-à-dire avant même d'avoir décidé la distribution du printemps suivant. C'est ce décalage de calendrier qui fait rater la dispense.

Erreurs fréquentes

  • Remettre l'attestation après le 30 novembre de l'année précédant le paiement : le prélèvement est alors opéré, et seule la liquidation de l'impôt corrigera.
  • Appliquer le seuil des dividendes à des intérêts : pour une personne seule, le seuil des intérêts est de 25 000 €, celui des dividendes de 50 000 €.
  • Utiliser le revenu fiscal de référence de la dernière année : c'est celui de l'AVANT-DERNIÈRE année précédant le paiement qui compte.
  • Prendre son revenu personnel au lieu du revenu fiscal de référence du FOYER fiscal.
  • Croire que la dispense supprime les prélèvements sociaux : elle ne les concerne pas.
  • Croire que la dispense supprime l'impôt : elle évite un acompte, les revenus restent imposables.
  • Adresser l'attestation au service des impôts : elle se remet à l'établissement financier.
  • Utiliser la version « 125 A » du modèle pour des dividendes, ou la version « 117 quater » pour des intérêts : chaque article a sa version et ses seuils.
  • Oublier de dater et de signer l'attestation, alors que le modèle se clôt sur « À …, le … (Date et signature) ».
  • Considérer la dispense comme acquise une fois pour toutes : la condition se vérifie chaque année sur un nouvel avis d'imposition.
  • Attendre l'encaissement pour demander la dispense sur des dividendes : cette souplesse n'est prévue que pour les produits d'assurance-vie et la sortie en capital d'un PER.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le prélèvement forfaitaire non libératoire ?

Un prélèvement de 12,8 % opéré à la source sur les intérêts et les dividendes, en acompte de l'impôt sur le revenu. Il n'est pas libératoire : les revenus restent à déclarer, et l'acompte s'impute sur l'impôt finalement dû.

Quels sont les seuils pour en être dispensé ?

Ils portent sur le revenu fiscal de référence de l'année N-2 et sont au nombre de quatre : 25 000 € pour une personne seule et 50 000 € pour un couple (mariage ou PACS) s'agissant des intérêts ; 50 000 € pour une personne seule et 75 000 € pour un couple s'agissant des dividendes.

Comment demander la dispense ?

En formulant une demande auprès de votre établissement financier par la remise d'une attestation sur l'honneur, avant le 30 novembre de l'année précédant celle du paiement des revenus. L'administration publie le modèle de cette demande au BOFiP (BOI-LETTRE-000214), en deux versions : article 125 A du CGI pour les intérêts, article 117 quater pour les dividendes.

Que doit contenir l'attestation ?

Le modèle officiel comporte : « Je soussigné… », « demeurant… », la demande d'être dispensé du prélèvement prévu au I de l'article visé, l'attestation sur l'honneur que le revenu fiscal de référence du foyer fiscal figurant sur l'avis d'imposition établi au titre des revenus de l'avant-dernière année précédant le paiement est inférieur au seuil applicable, puis « À …, le … (Date et signature) ».

La dispense supprime-t-elle les prélèvements sociaux ?

Non. La page officielle le précise : la dispense ne concerne pas les prélèvements sociaux.

Y a-t-il une exception au 30 novembre ?

Oui : pour les produits issus des contrats d'assurance-vie et de la sortie en capital d'un plan d'épargne retraite, la demande de dispense peut être formulée au plus tard à l'encaissement des revenus.

À qui remettre l'attestation ?

À votre établissement financier — c'est lui qui opère le prélèvement à la source, et donc lui qui peut s'en abstenir au vu de l'attestation.

Un dirigeant qui se verse des dividendes est-il concerné ?

Oui, s'il remplit la condition de revenu fiscal de référence : le seuil applicable est celui des dividendes, soit 50 000 € pour une personne seule et 75 000 € pour un couple marié ou pacsé. La difficulté est de calendrier : l'attestation doit être remise avant le 30 novembre de l'année précédant le versement, donc souvent avant que la distribution ne soit décidée.

Pour aller plus loin

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Sources officielles

Lire en anglais

Guide et document fournis à titre informatif ; ils ne constituent pas un conseil juridique ou fiscal personnalisé. Vérifiez les exigences de l'organisme destinataire et, au besoin, consultez un professionnel.